چالش چندپارگی منابع سلامت

به گزارش پایگاه خبری – تحلیلی رواج ۲۴ به نقل از ایرنا ، درمان مصدومان در حوادث رانندگی در بیمارستان‌های دولتی رایگان است؛ الزامی قانونی که هزینه‌های آن از محل حق بیمه شخص ثالث تامین شده و از طریق بیمه مرکزی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داده می‌شود.

بر اساس ماده ۳۰ قانون «الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲)» مصوب ۴ اسفند ۱۳۹۳ مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است اقدامات لازم برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومان حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهای بهداشتی و درمانی دولت و غیردولتی همچنین در مسیر اعزام به مراکز تخصصی و مراجعات ضروری بعدی را به عمل آورد. برای تأمین بخشی از منابع لازم جهت ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به این مصدومان، معادل ۱۰ درصد از حق بیمه پرداختی شخص ثالث، سرنشین و مازاد به طور مستقیم طی قبض جداگانه به حساب درآمدهای اختصاصی نزد خزانه‌داری کل کشور در چارچوب اعتبارات مصوب بودجه سنواتی به نام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واریز می‌شود. توزیع این منابع بین دانشگاه‌های علوم پزشکی توسط وزارتخانه یادشده با تایید سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور بر اساس عملکرد واحدهای یاد شده بر مبنای تعرفه‌های مصوب هر سه ماه یک بار صورت می‌گیرد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است هزینه کرد اعتبارات مذکور را هر ۶ ماه یک بار به بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی گزارش کند. بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران هم مسئول حسن اجرای این ماده است.

منابع سلامت باید در بیمه تجمیع شود

ماجرای تجمیع بیمه‌های پایه سلامت سال‌هاست بر زمین مانده، در حالی‌که در بند «ب» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، به صراحت به ادغام صندوق‌های بیمه درمانی اشاره شده است. در این بند دولت مجاز شده بود که بخش‌های بیمه‌ای درمانی همه صندوق‌هایی که مشمول قانون مدیریت خدمات کشوری و قانون محاسبات عمومی هستند را در یک سازمان (سازمان بیمه سلامت ایران) ادغام کند.

هدف از این ادغام، ایجاد پوشش فراگیرتر، حذف هم‌پوشانی‌ها و افزایش عدالت در دسترسی به خدمات درمانی است.

«سید سجاد رضوی» معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه سلامت ایرنا در این زمینه گفت: تجمیع منابع بیمه‌های پایه سلامت در حال کارشناسی است تا بتوانیم تمام منابع حوزه سلامت را بر اساس برنامه هفتم پیشرفت و سیاست‌های کلی سلامت در بیمه‌ها تجمیع کنیم.

وی ادامه داد: منابع حوزه سلامت فقط باید در یک جا تجمیع شود که آن هم بیمه است و تنظیم‌گری توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام شود.

معاون وزیر بهداشت افزود: تجمیع منابع بیمه‌های پایه سلامت در کشور ضروری است تا بتوانیم خدمات سلامت را با هزینه اثربخشی بهتر ارائه بدهیم و در این زمینه باید به قوانین بالا دستی توجه کنیم.

منابع درمان مصدومان ترافیکی به درستی پرداخت نمی‌شود

ماجرای ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث که باید به وزارت بهداشت پرداخت شود، یک موضوع قانونی و اجرایی در ایران است که از یک طرف به تامین منابع برای درمان رایگان مصدومان تصادفات رانندگی مربوط می‌شود و از طرف دیگر به مشکلات اجرایی و پرداخت‌های ناقص بین بیمه‌ها و وزارت بهداشت کشیده شده است.

این موضوع در حالی‌ست که نه تنها تجمیع منابع سلامت در بیمه‌ها بر اساس قانون رخ نداده، بلکه هزینه‌های مصدومان تصادفات نیز به طور مستقیم به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داده می‌شود و نشان دهنده نوعی چندپارگی در منابع سلامت است.

در سال ۱۴۰۳ معاون درمان سابق وزارت بهداشت از پرداخت ناقص این اعتبار از سوی بیمه‌های تجاری انتقاد کرده بود. سعید کریمی در اردیبهشت ۱۴۰۳ گفت: سال گذشته (۱۴۰۲) در این زمینه ۸ هزار میلیارد تومان بودجه مصوب شد که ۲ همت آن برای تملک دارایی و ۶ همت هم هزینه‌ای بود؛ اما درنهایت آنچه که به وزارت بهداشت از این محل تحویل داده شد ۳.۲ همت بود که در این باره به دستگاه‌های مسئول هم اعتراض خود را اعلام کرده‌ایم.

معاون سابق وزارت بهداشت گفته بود: هزینه‌های ما برای درمان رایگان مصدومان ترافیکی در ۱۰ ماه اول سال ۱۴۰۲ بالغ بر ۶ هزار میلیارد تومان بوده، اما پولی که در این زمینه به ما پرداخت شده بالغ بر ۳.۲ همت بود و همین موضوع هم باعث ایجاد کسری برای وزارت بهداشت است.

آیا امکان انتقال این منابع به بیمه سلامت وجود دارد؟

«رضوی» معاون درمان وزارت بهداشت در پاسخ به این سوال که آیا امکان انتقال هزینه درمان مصدومان تصادفی از محل ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث به سازمان بیمه سلامت وجود دارد، اظهار کرد: یکی از مشکلات در این زمینه، منابع محدود سازمان بیمه سلامت ایران است و در حال حاضر حدود ۷ تا ۸ ماه تاخیر در پرداختی‌ها به مراکز درمانی وجود دارد. درباره انتقال هزینه‌های مربوط به مصدومان تصادفی به سازمان بیمه سلامت، این نگرانی وجود دارد که منابع در جای خود هزینه نشده و به بدهی‌های مربوط به مراکز درمانی تخصیص داده شود که البته این موضوع تابع اصول سازمان‌های بیمه‌گر است.

معاون وزیر بهداشت گفت: اگر بتوانیم منابع سازمان‌های بیمه گر سلامت را پایدار و به روز کنیم، در این زمینه نیز موفقیت حاصل می‌شود. اگر پرداختی‌ها از طرف بیمه‌ها به موقع باشد، این تردید برای انتقال هزینه‌های مربوط به مصدومان تصادفی رفع شده و این اقدام بدون مشکل انجام می‌شود.

رضوی اظهار کرد: معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پی استفاده بهینه از منابع سلامت در زمینه تصادفات به دنبال همکاری با سازمان بیمه سلامت ایران است و در حال حاضر این موضوع در مرحله بررسی قرار دارد.

منابع مربوط به درمان مصدومان ترافیکی نشاندار می‌شود

انتقال هزینه درمان مصدومان تصادفات به سازمان بیمه سلامت ایران می‌تواند پرداخت‌ها را از یک ردیف درآمدی پراکنده و پرنوسان به یک سازوکار بیمه‌ای قابل رصد تبدیل کند و با تعریف بسته خدمت و نظام رسیدگی به اسناد، هم شفافیت هزینه‌کرد را بالا ببرد و هم از پرداخت‌های تکراری، هم‌پوشانی و نشتی منابع جلوگیری کند.

«محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا در همین رابطه گفت: این انتقال امکان خرید راهبردی خدمت را فراهم می‌کند تا به جای تسویه‌های مقطعی با وزارت بهداشت، پرداخت به ارائه‌دهندگان بر مبنای عملکرد، تعرفه و کیفیت انجام شود و نظم مالی بیشتری در بیمارستان‌ها ایجاد کند.

وی ادامه داد: وقتی منابع در یک صندوق بیمه‌ای تجمیع شود، وزارت بهداشت می‌تواند روی نقش تنظیم‌گری و نظارت متمرکز بماند و همزمان بیمه سلامت با ابزارهای کنترل هزینه و مدیریت ریسک، پایداری تامین مالی درمان مصدومان را تقویت کند. در صورت انتقال این منابع، سازمان بیمه سلامت می‌تواند با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت، سازوکارهای اجرایی مشخصی برای تعریف بسته خدمت، رسیدگی به اسناد و مسیر پرداخت طراحی کند تا منابع به‌صورت نشاندار و صرفاً در محل درمان مصدومان تصادفات هزینه شود.

ناصحی بیان کرد: این همکاری امکان رصد مستمر جریان منابع و هزینه‌کرد هدفمند را فراهم می‌کند و مانع از انحراف منابع به بدهی‌های انباشته یا هزینه‌های غیرمرتبط در نظام درمان خواهد شد.

اگر منابع درمان مصدومان ترافیکی به بیمه منتقل شود، سازوکار رسیدگی خواهد داشت

«مهدی رضایی» معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران نیز در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این رابطه گفت: هدف از تجمیع منابع بیمه‌ای، یکپارچه سازی منابع مالی، عدالت نظام بیمه‌ای و در نهایت کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی سلامت است. در حال حاضر منابع ارزشمند و محدود مالی سلامت به صورت پراکنده، پرداخت‌های چندگانه و بعضا تبعیض آمیز است؛ لذا حرکت به سوی تجمیع منابع لازم است.

وی ادامه داد: در مورد منابع حوادث ترافیکی هم چنین است؛ یعنی بخشی از هزینه‌ها به طور مستقیم توسط وزارت بهداشت به مراکز درمانی پرداخت می‌شود، بخشی از هزینه‌ها از منابع بیمه‌ها تامین می‌شود که اساسا از محل اعتبارات ترافیکی دیده نمی‌شود و در اعلام عملکرد واقعی کمتر گزارش می‌شود.

رضایی بیان کرد: بنابراین اگر این منابع به بیمه‌ها منتقل شود، سازوکار رسیدگی دارد همچنین عملکرد کامل‌تر و شفاف قابل ارائه به مراجع ذیربط خواهد بود و از انحراف منابع و مصارف آن در سایر موارد پیشگیری می‌شود.

منابع سلامت یک جا جمع شوند

موضوع تجمیع منابع حوزه سلامت مورد تاکید مسعود پزشکیان نیز هست؛ رئیس جمهور معتقد است که منابع سلامت باید در یک صندوق تجمیع شده و سهم هر بخش در آن مشخص شود.

پزشکیان در هفتمین جلسه مستمر پیگیری اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع که با حضور وزیر بهداشت و دیگر اعضای ستاد اجرایی طرح در وزارت بهداشت و مدیران سازمان‌های بیمه‌گر کشور برگزار شد، گفت: وقتی مجموع منابعی که از سوی دولت، سازمان‌های بیمه‌گر و دیگر بخش‌ها به سلامت تخصیص می‌یابد، به دقت و با تفکیک مشخص شود، تصمیم‌گیری درباره هزینه‌کرد در راستای ارتقای کیفی ارائه خدمات دقیق‌تر خواهد شد و این منابع می‌تواند در یک صندوق مجازی تجمیع و سهم هر بخش در آن مشخص و منجمد شود، تا بتوان مشکل پرداخت‌های با تاخیر را سامان داد.

رئیس جمهور در آبان ۱۴۰۴ نیز در همین رابطه گفته بود: لازم است همه منابعی که در حوزه سلامت در کشور هزینه می‌شود، از جمله منابع در اختیار بیمه‌های پایه و تکمیلی، سهم پرداختی مردم، اعتبارات منظور شده در ردیف‌های متنوع در سطوح مختلف حوزه سلامت، مثل بهداشت، درمان، بستری، تجهیزات پزشکی، دارو، پاراکلینیکی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و غیره، به شکل دقیق شناسایی و مشخص شود که سرانه ارائه خدمات با کیفیت برای هر فرد ایرانی در طول یک سال چقدر است، تا برنامه‌ریزی اجرایی بر مبنای آن انجام شود.